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しべつ「2次地区光ファイバー」サービス申し込み

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しべつ光ファイバー誘致の会の趣旨を理解し、Ｂフレッツに申し込みます。

＜お申込み日＞
◆平成　　年　　月　　日

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＜お申込み氏名（フリガナもご記入ください）＞
◆
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＜ご住所＞　番地・建物名・部屋番号までご記入下さい。
◆士別市
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＜設置場所電話番号＞
◆0165-
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＜携帯電話番号＞
◆
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＜フレッツ光＞一つだけ残して、他は消して下さい

◆1.今すぐ申し込む ◆2.訪問説明を希望する ◆3.電話で説明希望

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◆1.同時申込み ◆2.申し込まない ◆3.検討する

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